白术的剂量 白术的配伍运用

白术的配伍运用白术加麻黄:解表除湿,代表方麻黄加术汤。《金匮》“湿家身烦疼,可与麻黄加术汤发其汗为宜。”太阳表湿证,胃寒,腰背酸痛,无汗,再加骨节酸痛严重,舌苔腻要加白术,说明它不仅是寒,还有湿。麻黄有发汗作用,白术也有一定发汗作用。配伍特点:麻黄得术,虽发汗而不致过汗;术得麻黄,并能行表里之湿,此方为湿病解表微微汗出的代表方剂。临床运用:湿邪偏胜的痹证;风寒湿停滞肌表,营卫不和的荨麻疹;寒湿在表,肺气不宣,水道不利的肺炎。其类方:麻黄杏仁薏苡甘草汤,解表祛湿,轻清宣化,治疗“一身尽疼,发热,日晡所剧者”。白术加桂枝:健脾化气,代表方五苓散。主治太阳病表邪不解,随经入腑,水蓄膀胱者。配伍特点:白术健脾运湿,桂枝通阳化气,行水解表。其类方苓桂术甘汤治疗“心下有痰饮,胸胁支满”。现代临床治疗急性肾炎、肾病综合征、急性膀胱炎、功能性尿潴留、产后癃闭等。五苓散的经典配伍是桂枝与利湿药配伍,桂枝起到通阳化气,气化利尿的作用。桂枝本身不利尿,它通过气化,把水湿气化到体外,达到利尿的作用。白术也有利尿作用,但它的利尿作用不强,加桂枝相得益彰。笔者在临床上白术加桂枝配伍不仅用于治疗痰饮病,包括肝硬化腹水、顽固腹水,还用于治疗急性肾炎、肾病综合征、急性膀胱炎、功能性尿潴留、产后癃闭。白术加干姜:温中除湿,代表方甘草干姜茯苓白术汤。治疗肾着证:“身体重,腰中冷,如坐水中…腹重如带五千钱。”即寒湿留滞腰部经络肌肉。配伍特点:干姜、甘草辛甘扶阳,温中散寒,白术、茯苓健脾利湿。白术是治疗寒湿腰痛特别有效的药物。干姜化水饮效果好。《金匮》“病痰饮者当以温药和之”,所以国医大师裘沛然凡是舌苔厚腻湿重者,干姜、白术一起用,增加气化功能。干姜温化寒湿同时温化水饮,无论是寒饮、水饮、溢饮、支饮,包括肺部感染、支气管哮喘、支气管炎,见痰稀薄,像泡沫一样,剂量可以用9~18克。实际上干姜有抑制腺体分泌的作用,干姜一用痰就少了,起到化痰作用。这就是《金匮》里面提到的“病痰饮者当以温药和之”的奥秘所在。脾为生痰之源,白术和干姜同用通过健脾达到化痰的作用。白术加当归:补血健脾,代表方当归芍药散。《金匮》“妇人怀妊,腹中疞痛,当归芍药散主之。”妇人怀妊,肝脾失调,气郁血滞湿阻。配伍特点:当归、芍药养血柔肝,茯苓、白术健脾化湿。其类方:“妊娠养胎,白术散主之”(白术、川芎、蜀椒、牡蛎)。“妇人妊娠,宜常服当归散主之”(当归、黄芩、芍药、川芎、白术)。临床运用:治疗妇科胎位不正、先兆流产、功能性子宫出血、慢性盆腔炎等。内科中治疗心绞痛、外科中治疗慢性阑尾炎。白术加黄芪:固表实脾利水,代表方防己黄芪汤。《金匮》:“风湿,脉浮,身重,汗出,恶风者,防己黄芪汤主之。”即表虚风湿证。配伍特点:黄芪补气固表,白术健脾利水。水肿病表实证麻、术相配;表虚证芪、术相配。其类方有玉屏风散。现代临床治疗痹证、水肿、喘咳、臌胀、风湿性心脏病心功能不全、痛风、荨麻疹等。白术加茯苓:白术加茯苓一个健脾利水一个淡渗利水,属于同类药物的相须作用。代表方苓桂术甘汤主治:“心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。”即饮停中州。配伍特点:茯苓、白术健脾利水,桂枝通阳化气。类方有五苓散。现代临床用于慢性支气管炎、支气管哮喘、内耳眩晕症、冠心病、风心病、肺心病、心肌炎等。白术加附子:温阳健脾,补火生土,代表方白术附子汤。治阳虚风湿病,以湿为主。其配伍特点:炮附子温阳祛寒,白术健脾利湿。其类方:桂枝附子汤(桂枝、附子、生姜、甘草、大枣)治疗风湿烦疼不能自转侧,不呕不渴。甘草附子汤(甘草、附子、白术、桂枝)治疗风湿烦疼,掣痛不能屈伸。附子理中丸(《太平惠民和剂局方》)补火生土。现代临床除了治疗风湿痹痛外,经常用于脾胃疾病中属于虚寒的病证。白术加泽泻:健脾利水,代表方泽泻汤。主治“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。”脾虚饮泛,蒙蔽清阳。配伍特点:泽泻利水消饮,导浊下行;白术健脾制水。二药相伍,清阳上达,浊阴下降。临床运用于美尼尔氏综合征、突发性耳聋、高血脂、慢性支气管炎。加茯苓以减轻迷路水肿,石菖蒲通九窍,痰热加黄芩、龙胆草,气虚加党参、黄芪,阴虚加生地黄、石斛、麦冬,鼻炎加辛夷花、苍耳子、防风,高血脂加山楂、丹参、茶树根。笔者经常用泽泻汤加减用于降血脂、降血黏度,包括高尿酸血症、代谢综合征等。后世配伍:白术加人参,白术膏,补气健脾。白术加防风,白术汤,补气固表。白术加枳实,枳实丸或枳术丸,消补兼施,根据轻重程度决定白术用得多还是枳实、枳壳用得多。白术加肉桂,桂术汤,温中健脾。白术加黄连,术连丸,治疗吞酸嘈杂。白术加白芍,治疗腹痛泄泻,痛泻要方的组合。白术加黄芪可以安胎。笔者经验:白术加苍术,治疗脾虚湿困。白术加薏仁,健脾淡渗利水,治疗脾虚湿困,比如夏天胃口不好夹暑湿,恶心纳少,可用白术、薏仁、藿香、佩兰、荷叶、砂仁。白术加藿香、苏梗,健脾化湿。白术加蒲公英,治疗慢性胃炎、幽门螺杆菌感染的胃病。白术加拔契,治疗慢性萎缩性胃炎、肠腺化生。白术加椿根皮,治疗湿浊下注腰酸。白术加茵陈、泽泻、生山楂,能降血脂。白术的剂量仲景29方中注明用量者21方。用2两者8方,用3两者6方,用4两者3方,5两、七钱半、18铢、6铢者各1方。仲景经验:用于祛风湿量重,如麻黄加术汤、越婢加术汤、桂枝附子去桂加术汤、附子汤用4两;用于化痰去饮者量轻,如苓桂术甘汤、泽泻汤、茯苓干姜白术甘草汤用2两。汤剂量大,散剂量轻,如五苓散用18铢。笔者用大剂量白术经验:肝硬化及腹水:白术用30~90克。用炒白术与黄芪、党参、苡仁、茯苓、猪苓、大腹皮、葫芦壳、车前子、商陆根等分配伍。“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,白术崇土制水,有保肝作用。代谢综合征:白术用30~60克。与茵陈、泽泻、生蒲黄、茶树根等配伍。“脾气散精”“脾主运化”,治疗脾不能散精致水湿、痰饮、瘀血等。治疗大便秘结:用生白术30~90克。病案举例:陈某,男,57岁,于2012年12月13日初诊。主诉:腹胀2月伴尿少肢肿。现病史:乙肝肝硬化病史,近2月来出现尿少、泡沫尿伴腹胀,入住某三甲医院,诊断乙肝后肝硬化肝功能失代偿期、腹水形成,肾病综合征,因患者系病毒复制以及肝功能失代偿,故未使用激素,对症处理,症状稳定出院。刻诊患者自觉腹胀,饮食无味,疲劳,尿少。现每周2次静滴白蛋白,口服速尿片2粒半,一日3次,安体舒通
5粒,一日3次。
既往史:高血压,乙肝后肝硬化病史,2011年脾切除。体格检查:神清,面色苍黄,腹部膨隆,按之硬满,双下肢肿胀,按之凹陷,舌质淡红苔薄,边有齿痕,脉弦滑,舌下瘀斑。辅助检查:2012年12月12日肝肾功能:白蛋白24克/升,球蛋白33.7克/升。中医诊断:臌胀(肝病血虚,脾病失运,连及肾脏,水湿积聚)。西医诊断:乙肝后肝硬化失代偿期、肾病综合征。治法:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,宜重剂健脾行气利水,分消中满。方药:炒白术60克,猪茯苓各15克,泽泻15克,商陆根12克,苡仁30克,车前子30克,腹水草30克,大腹皮15克,葫芦壳30克,川朴9克。7剂,水煎服,日1剂。嘱记24小时尿量,并每日清晨空腹测腹围。复诊(2012年12月20日):尿量较前略增多,24小时尿量900毫升,腹胀略轻,微微发热,胃纳差,口干,大便每日一次,质干,无腹痛,舌质红,苔白腻,脉细。24小时尿蛋白7867.5毫克。治法:健脾利水分消中满,咸寒软坚散结,利尿消肿。方药:炒白术60克,大腹皮30克,葫芦壳30克,猪茯苓各30克,桑白皮15克,茵陈30克,商陆根15克,桂枝9克,乌药9克,车前子30克,蝼蛄9克,将军干6克。7剂,水煎服,日1剂。七诊(2013年3月7日):口干,胃纳正常,食后无腹胀。右脉弦,舌质嫩红,苔薄。2013年2月28日查24小时尿蛋白1714毫克,尿微量蛋白916毫克,尿量1730毫升。治法:健脾利水兼以养阴。方药:炒白术60克,猪茯苓各15克,腹水草30克,僵蚕12克,葫芦壳15克,金蝉花15克,山萸肉12克,枸杞12克,大腹皮15克,玉米须20克,米仁根30克,将军干6克,苏叶12克,川断15克,党参15克,枳壳12克。14剂,水煎服,日1剂。随访:前后治疗至今已2年余,腹水未再出现,利尿剂已停,自我感觉良好,小便正常,肝肾功能指标均正常,唯有24小时尿蛋白定量仍然较高,目前正在进一步治疗观察之中。

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